DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.015
[摘要] “三长一短”问题是在医院门诊中广泛存在的现象，运用项目管理中的干系人分析方法，可以清楚得到这一问题的核心利益相关者主要为国家、医院和患者。为更直观说明“三长一短”的原因，将其分为两个方面：一是外部原因，即造成“三长一短”现象的国家层面的原因；二是内部原因，即造成“三长一短”现象的医院与患者层面的原因。
[关键词] 干系人分析；三长一短；门诊服务
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）04（a）-0015-03
To Disclose Reasons and Methods of the Problem of “Three Longs and One Short”by the Stakeholder Analysis
CAI Jin-hua，WANG Fu-zhen
Fenyang Hospital of Shanxi Medical University，Fenyang， Shanxi Province， 032200 China
[Abstract] To register for hospital service， to see a doctor and to pay for the bill， people in China always need to wait for a long time， while the time of seeing a doctor is very limited. This is a widely known phenomenon in the outpatient service of China， which is called“three longs and one short”. From the stakeholder analysis of project management， we could know that country， hospital and patients are the keys of this problem. To disclose reasons of this problem， we divide them into two parts. One is the external reason that this problem is caused by the country， and the other one is internal reason that this problem is due to the hospital and patients.
[Key words] Stakeholder analysis； Three longs and one short； Outpatient service
当前，国内三级医院门诊量过大现象广泛存在，而措施不够完善，门诊运营效率低[1]，患者在门诊遇到的“三长一短”问题严重。“三长一短”是指门诊患者就诊时，挂号排队时间长、候诊和候检时间长、缴费买药等待时间长，医生看病时间短[2]。该问题不仅影响患者的就医体验，也是提高医院运营效率的难题。明确原因是解决该问题的根本前提，每家医院在运营中都无法避免与其他组织或群体产生利益互动，通过干系人分析可识别哪些群体、机构、组织会受到“三长一短”问题的影响，清楚其动机、目的、利益出发点和能力是什么，从而明确该现象产生的原因。
干系人分析，又称利益相关者理论，最早在英美形成。1984年R.E.Freeman明确阐释了利益相关者理论（stakeholdertheory），即“能够影响一个组织目标的实现，或在一个组织实现目标过程中会受影响的个体或群体”[3]。该理论主要目的是通过权衡各主要干系人的权益需求，寻找问题背后的原因，进而推动企业持续改进。
运用此分析方法，可明确“三长一短”问题的核心干系人为国家、医院和患者。为明确指出“三长一短”的原因，我们将其概括为两个方面：一是外部原因，即形成该问题的国家层面的原因；二是内部原因，即医院与患者层面的原因。
1 外部原因
随着我国城市化水平和人民生活水平的不断提高，人民群众对健康的需求越来越急迫，但社区医疗和基层医院发展较慢，在一定程度上迫使病人不断涌向大医院，分摊医院所在地的卫生资源。
我国经济发展不平衡，地区差异大，卫生资源配置不尽合理，各级医疗机构医疗水平相差较大，但收费相差不大，患者对医院和医生选择自由度的增加，无论是大病、小病、急性病、慢性病都选择到三级医院就诊，以求得到质量较高的医疗救治，在客观上造成三级医院门诊部病人越来越多的事实，多数医院常超出其接诊能力[4]。
2 内部原因
2.1 从患者方面来看
门诊就诊患者年龄趋向老龄化，大部分仍保持着传统的就医习惯，就诊时间过度集中，存在明显的“赶早集”现象。周仕海在对我国医院门诊现状调查与分析中发现，40岁以上就诊患者占总就诊患者高达64.33%，指出60%～80%左右的患者集中在上午8点到上午12点这一时间段内就诊，使门诊诊疗工作处于超负荷状态，而下午就诊的患者却只占日门诊量的20%～30%[5]。
门诊就诊患者过度选择医生，诊疗效率和诊疗效果难以同时兼顾。由于患者就诊时间过度集中，一方面在客观上造成医生人均接诊时间缩短，没有足够时间倾听病人叙述病史及病情的变化。另一方面，医疗卫生服务和其他服务相比存在很大差别，要确保诊治的科学与严谨，保证医疗质量与安全，需要特别依靠医学设备的检查，所以，病人选择在门诊高峰期就诊，等待辅助检查的队伍长，需要排队的次数多，等待检查时间也越久。
2.2 从医院方面来看
就当前门诊流程的实质而言，绝大部分医院依然是病人到门急诊→排队→挂号→候诊→就诊→划价→缴费→候检→检查→再就诊→再划价→再缴费→取药→治疗→离院的循环模式。这种自然模式形成了挂号、就诊、检查的3个“高峰”。病人看一次病需要排队5次（挂号、候诊、划价、付费、取药），付费3次（挂号费、药费、辅助检查费），非医疗时间占用过长[6]。
在时间上，门诊就诊患者没有得到医院的合理分流。在对医院门诊诊疗人次分布情况的分析中发现，对于每周而言，由于门诊双休日的存在，使得每周门诊患者就诊高峰期出现在每周周一；对于每天而言，上午的就诊人次无论从绝对人数，还是从所占比例上都远远大于下午的就诊人次；对于各时段而言，每天不同时间段的门诊量分布也不合理，个别时段过于集中。
在医疗仪器上，存在过度集中使用现象。伴随着候诊高峰，候检高峰也同步到来。医院不能为接待病人进行必要的预先准备，比如B超检查时，妇科泌尿系统检查的病人必须憋尿，肝脾检查的病人必须空腹12 h以上，这些病人形成局部候检高峰；另外，病人检查完，若即时出报告，是需要仔细检查的，即使检查时间控制在5 min左右，该院上午一般要做40人次以上的B超，设备满负荷运转的程度可想而知[7]。
在人力资源的安排上，存在门诊医疗资源相对不足，住院与门诊脱节现象。由于多数三甲医院集医疗、科研、教学为一体，医生教学科研负担繁重，再加上需要负责住院部的事务，所以，门诊医生时间难以在这三方面做到合理分配，出诊时间难以保证，门诊力量随之不足。
医院与患者之间缺乏信息沟通，患者对所就诊医院的医疗状态和就诊流程缺少充分的认识，诊前准备缺失，致使盲目就诊，无奈等待。
2.3 从国家、社会、患者和医院四方的合作层面来看
以分级诊疗为例，国家制定分级诊疗制度的初衷是为了实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度和城市医院与基层医疗机构分工协作的医疗服务体系，形成合理的就医流程。但目前在分级诊疗制度的建立过程中普遍存在以下问题：①基层卫生机构服务能力不足；②患者缺乏在基层就诊的意愿；③不同医疗机构之间缺少分工协作关系；④病人转诊标准不明确，转诊渠道不畅通[8]。由于基层医院首诊能力不足、考核方式的不科学和监督的不到位，有些基层卫生中心或者乡镇卫生院甚至不再给病人看病，变成了开转诊单的“中转站”，从而加剧患者对基层医院的不信任感，结果使患者首诊不愿意去基层，转诊更加不愿回基层，从而无法做到上下联动。
3 对策
3.1 从国家层面上看
首先，人才是根本，要强化基层人才培养，保证卫生服务能力和技术水准。采用全科医师定向培养、在岗医师转岗培训、住院医师规范化培训等多种手段提高基层卫生人才队伍医疗水平。采用医疗联合体、对口帮扶、医师多点执业等多种方式来带动基层医疗卫生机构在防治常见病、多发病和慢性病时的第一道屏障作用。充分发挥包括社区卫生服务中心在内的基层卫生医疗机构的健康管理作用。确保基层首诊效果，为分级诊疗和双向转诊提供实际前提。
其次，技术是保障，要完善医疗资源合理配置机制，促进优质医疗资源下沉。要想保证基层医疗机构的治疗效果，高超的临床诊断水平和可靠的检查检验密不可分，这必须依靠政府主导和监管：首先要搭建各级医疗机构的统一的信息化平台，通过远程协作、网络医院等手段延伸专家服务半径，保证高水平医疗卫生服务的可及性；其次要积极探索整合检查检验、消毒供应中心等医疗资源，化零为整，确保检验检查结果的可靠。
此外，要积极推进医保支付制度改革，发挥医保经济杠杆作用。激活商业保险，发挥社会资本的活力；发展城乡居民保险、职工保险和新农合，提高基层医院医保支付比例，保障基本医疗支出，避免市场失灵。
3.2 从社会层面上看
要树立健康观念，强化健康行为，促进身心健康。上下联动，加强健康教育与健康促进行动，推行上级医院指导下的基层卫生机构负责制，采用传统媒体与新媒体相结合的多渠道宣传，对新兴的健康宣教平台实行卫生行政部门、医疗科研机构、疾控、食品药品等多部门联合认证，加强监管，确保消息科学可靠、通俗易懂，避免谣传，使群众接受全面科学通俗的疾病防控知识。特别强化对住院病人、慢性病人的健康宣教，降低返院率。
3.3 从患者层面上看
作为患方，要尽量少跑冤枉路，要避免盲目就医，积极尝试通过多种途径（如手机APP挂号、预约检查、支付宝缴费等）来满足自己所需要的门诊服务。另外，改变盲从心理，要根据轻重缓急选择适合的医院，要积极学习健康知识，养成健康的生活习惯，合理膳食，加强体育锻炼，保持身心健康，做到防病于未然。
3.4 从医院层面上看
要拓展预约方式、创新交费方式、革新发药模式，减少排队次数和心理等待时间。预约挂号或检查成功以后，预约人可在规定时间通过网上各种支付平台、自助终端和窗口等多种形式完成缴费，分散挂号、缴费人流。推广门诊药房后台摆药系统，分散取药人流：医生诊断的电脑处方在给患者打印的同时，药品信息被传至门诊药房后台高速打印机，即刻打印出处方清单，门诊药房摆药完毕后，连同清单一同装好送至前台电脑确认，同时候药大厅屏幕即显示该患者姓名和取药窗口，在病人完成交费后，可直接前去门诊药房候药厅就坐，等待取药[9]。此外，要完善制度建设，降低医生无故缺诊率。将门诊医生失信视作缺陷管理，作为科室和个人年终考核指标，并与职称晋级、奖金挂钩，从而保证医生的出诊率；若是大夫需要临时停诊、换诊，必须及时告知预约人并做好解释工作；同时合理安排患者有序就诊[10]。
3.5 从国家、社会、患者和医院四方的合作层面上看
三级综合医院门诊“三长一短”问题的解决离不开国家、社会、患者和医院四方面的紧密配合，任何单一方面的努力都无法做到真正彻底解决“三长一短”问题。国家层面倡导的分级诊疗是解决大医院人满为患和“三长一短”问题的主要措施之一，以分级诊疗为例，国家需要在大力培养全科医生、建立社区医生制及家庭医生制等长远解决之策时，更要注重眼下，上下联动，通过成立医疗机构联合体、医生多点执业等周期短、见效快的方式全力维护好、培育好群众对多基层医疗机构的信任感，帮助患者养成基层首诊的就医习惯，努力做到患者在基层首诊放心、双向转诊省心、急慢分治安心。
小结：当前大多数医院的门诊流程实际上仍在沿袭自然模式，大多数患者依然深感“三长一短”问题严重。干系人分析为这一问题的改善提供了更加全面、细致的原因分析方法，有利于制定针对性的解决办法，有利于微观治理与宏观政策相结合，有利于对症施治，更好地优化门诊服务流程，从而改善患方就医感受，促进医患关系和谐。
[参考文献]
[1] 姜贤飞，谢娟.门诊预约挂号难点与对策分析[J].中国循证医学杂志，2011，11（2）：234-236.
[2] 任益炯，陶素莉，张澄宇，等.门诊预约患者满意度指标体系的建立及应用[J].解放军医院管理杂志，2011，18（9）：836-838.
[3] （美）弗里曼[著]，（中）王彦华，梁豪[译].战略管理：利益相关者方法[M].上海：上海译文出版社，2006.
[4] 刘玉琦，李进，段惠娟，等.门诊部“三长一短”成因及改善方法探究[J].西南国防医药，2006，16（2）：210.
[5] 周仕海.医院门诊流程优化案例研究[D].武汉：华中科技大学，2010.
[6] 黄银芳，褚红女，王淑翠，等.门诊服务满意度及诊疗预付费制度认知的研究——杭州市城市居民300例调查结果分析[J].现代医院管理，2013，11（1）：69-72.
[7] 孙大峰，何瑾，施春雷，等.“三长一短”现象的原因分析及其对策[J].现代医院管理，2009，7（3）：29-31.
[8] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015（3） ：18-20.
[9] 于西全.该院门诊药房后台摆药系统的应用[J].中国药业，2005，14（9）：68.
[10] 刘姿，邱访，任小丹，等.门诊实名制预约挂号实践与对策初探[J].中国循证医学杂志， 2009， 9（10）：1055-1059.
（收稿日期：2016-01-10）